การขอรับค่าพาหนะสำหรับผู้ป่วยยากไร้ ในการเดินทางเข้ารับการรักษา ณ สถานพยาบาลของรัฐ จากองค์การบริหารส่วนจังหวัดชัยภูมิ
คุณสมบัติของผู้ขอรับบริการ
1.มีสัญชาติไทย
2.มีภูมิลำเนาในเขตองค์การบริหารส่วนจังหวัดชัยภูมิ
3.ได้รับการรักษาจากสถานพยาบาลของรัฐ
4.ผู้ป่วยที่ยากไร้ หมายความถึง ผู้ป่วยที่ยากจน ซึ่งมีสิทธิได้รับการสงเคราะห์ตามหลักเกณฑ์การสงเคราะห์ของกระทรวงพัฒนาสังคมและความมั่นคงของมนุษย์
หลักฐานการขอรับค่าพาหนะผู้ป่วย (อบจ.)
- สำเนาบัตรประชาชนผู้ป่วย
- สำเนาทะเบียนบ้านผู้ป่วย
- ใบนัดแพทย์/ใบรับรองแพทย์ (โรงพยาบาลรัฐเท่านั้น)
- ภาพถ่ายเต็มตัว และ ภาพถ่ายที่อยู่อาศัย (ภาพบ้านเต็มหลัง)
** ยื่นขอรับเงินภายในปีงบประมาณ หากล่วงเลยระยะเวลาให้ยื่นเอกสารใหม่**
ยื่นคำขอได้ ณ ที่ทำการองค์การบริหารส่วนตำบลสระโพนทอง
ดาวน์โหลดแบบฟอร์มตามไฟล์แนบด้านล่าง
|
